Freundeskreis
Marly - le - Roi
Förderverein der
Städtepartnerschaft e.V.

42799 Leichlingen


Beitrittserklärung

Ich/wir erkläre/n ab meinen /unseren Beitritt zum Freundeskreis Marly

Name/Vorname/n: _______________________________________________

PLZ/Ort: ____________________________ Geburtsdatum:________________

Straße: __________________________________Tel:____________________

e-mail:____________________________

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Ort, Datum Unterschrift

Der Jahresbeitrag beträgt für:
- Einzelmitglieder: 26 €, Familien: 31 €, Schüler, Studenten, Azubis: 10 €

Der Beitrag wird per Lastschriftverfahren mit folgender Ermächtigung eingezogen:
Hiermit ermächtige ich widerruflich, den von mir/uns zu entrichtenden Beitrag für den Freundeskreis Marly-le-Roi

jeweils Anfang des Jahres zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.

Kontoinhaber/in: ________________________________________

IBAN: _________________ ______________BIC: _____

Bank: _____________________________________________

_________________ ____________________________
Ort, Datum Unterschrift Kontoinhaber/in


Bankverbindung: Kreissparkasse Köln, IBAN: DE643 705 029 913 706 560 15
BIC: COKSDE33XXX

1. Vorsitzende: 2. Vorsitzender: Kassiererin:
Sybille Schmidt Dr. Hermann Brandl Maja Momm
Hüschelrath 1 Landrat-Trimborn-Str. 59 Am Wiesenberg 22
42799 Leichlingen 42799 Leichlingen 42799 Leichlingen
Tel: 02175-73172 Tel: 02175-4362 Tel: 02175-71650